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공지사항
[서식]치매조기검진 결과 열람 및 사본 발급 동의서
2024-03-29 오후 2:58:28
| 작성자 | 충청북도보은군치매안심센터 치매안심센터 | 조회수 | 222 |
필요하신 분께서는 첨부파일 서식을 다운받아 작성 후 제출해주시기 바랍니다.
■ 검사결과지 발급 요청
- 검사결과지 발급대상자 범위: 대상자본인, 가족, 본인 및 가족 이외의 대리인
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구분 |
제출서류 |
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대상자본인 |
∙치매조기검진 결과 열람 및 사본 발급 동의서 [서식2-2] ∙대상자 신분증(확인) |
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가족 |
∙기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본 ∙가족관계증명서, 주민등본 등 친족관계임을 확인할 수 있는 서류 ∙환자가 자필서명한 진료기록 열람 및 사본발급 동의서[의료법 시행규칙 별지 제9호의2서식] ∙대상자 신분증 사본 ※다만, 환자의 형제 자매가 요청하는 경우에는 환자의 배우자 및 직계존속･비속, 배우자의 직계존속이 모두 없음을 증명하는 자료를 제출 |
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※ 환자의 동의를 받을 수 없는 경우 구비서류 (의료법 시행규칙 제13조의3제3항 관련) ∙기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 ∙가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류 ∙법원의 후견심판문또는 의사무능력자임을 증명하는 정신과 전문의의진단서 |
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이외 대리인 |
∙기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본 ∙환자가 자필서명한 진료기록 열람 및 사본발급 동의서[의료법 시행규칙 별지 제9호의2서식] ∙환자가 자필서명한 진료기록 열람 및 사본발급 위임장[의료법 시행규칙 별지 제9호의3서식] ∙대상자 신분증 사본 |
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[서식]치매조기검진 결과 열람 및 사본발급 동의서.hwp[서식]진료기록 열람 및 사본발급 위임장.hwp
